Een NZa-beleidsregel is een besluit van de Nederlandse Zorgautoriteit dat vastlegt welke prestaties zorgaanbieders in rekening mogen brengen en welke (maximum)tarieven daarvoor gelden. De regels concretiseren de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en vormen de basis voor declaratie en bekostiging.
Kort samengevat
- Beleidsregels berusten op de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en binden zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
- Ze bepalen prestatiebeschrijvingen en tariefsoort: vaste, maximum- of vrije tarieven.
- Uit een beleidsregel volgen tariefbeschikkingen en nadere regels voor declaratie en registratie.
- Naleving valt onder toezicht van de NZa; overtreding kan leiden tot aanwijzingen en boetes.
Wat is een NZa-beleidsregel?
EenNZa-beleidsregelis een formeel besluit van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) op grond van deWet marktordening gezondheidszorg (Wmg). In een beleidsregel legt de NZa vast welkeprestatieseen zorgaanbieder mag leveren en declareren, en welktariefregimedaarbij hoort. Beleidsregels vormen zo de juridische en rekenkundige ruggengraat van de bekostiging in de Zvw- en Wlz-gefinancierde zorg.
De beleidsregel zelf bevat het beleidsmatige kader. De concrete bedragen volgen doorgaans uit een apartetariefbeschikking, en de registratie- en declaratievoorschriften uit eennadere regel. Deze drie instrumenten hangen samen: samen bepalen ze wat gedeclareerd kan worden en tegen welk bedrag.
Welke tariefsoorten kent de NZa?
Beleidsregels onderscheiden verschillende tariefregimes. Welk regime geldt, bepaalt de onderhandelingsruimte tussen aanbieder en verzekeraar of Wlz-uitvoerder.
| Tariefsoort | Betekenis | Voorbeeldsector |
|---|---|---|
| Maximumtarief | Boven het tarief mag niet gedeclareerd worden; lager onderhandelen mag | Medisch-specialistische zorg (deel) |
| Vast tarief | Exact dit bedrag geldt, geen onderhandelingsruimte | Bepaalde Wlz- en eerstelijnsprestaties |
| Vrij tarief | Geen door de NZa vastgesteld bedrag; onderhandeling bepaalt de prijs | Deel van de medisch-specialistische zorg (segment B) |
Wat is een prestatiebeschrijving?
Eenprestatiebeschrijvingdefinieert de zorgeenheid die in rekening wordt gebracht, bijvoorbeeld een dbc-zorgproduct in de ziekenhuiszorg, een zorgzwaartepakket (zzp) of etmaal in de Wlz, of een consult in de huisartsenzorg. Alleen prestaties die de NZa heeft vastgelegd mogen worden gedeclareerd; het declareren van niet-omschreven prestaties is niet toegestaan.
Waar worden beleidsregels toegepast?
Beleidsregels gelden per sector. De NZa stelt onder meer regels op voor de medisch-specialistische zorg, de wijkverpleging, de langdurige zorg (Wlz), de geestelijke gezondheidszorg, de huisartsenzorg en de mondzorg. Voor bestuurders, zorginkoop en zorgadministratie zijn ze bepalend voor de begroting: de tariefsoort en de prestatiestructuur sturen zowel de omzet als de administratieve inrichting.
Voor HR en control zijn de tarieven indirect relevant, omdat personeelskosten en bezetting binnen de tarifering gedekt moeten worden. Wie de effecten van uitval en verloop op de exploitatie wil doorrekenen, kan gebruikmaken van hulpmiddelen zoals deverzuimkosten berekenen-tool of de overigerekentools.
Hoe komen beleidsregels tot stand?
De NZa stelt beleidsregels vast binnen de kaders van de Wmg en, waar van toepassing, een aanwijzing van de minister van VWS. Belangrijke wijzigingen worden voorbereid met veldpartijen en gepubliceerd. Beleidsregels worden periodiek geactualiseerd, onder meer voor jaarlijkse indexatie van tarieven; de exacte bedragen en indexpercentages verschillen per publicatiejaar en staan in de geldende tariefbeschikking.
Waar moeten aanbieders op letten?
- Actualiteit:gebruik altijd de beleidsregel en tariefbeschikking van het juiste jaar en de juiste sector.
- Correcte registratie:declaraties moeten aansluiten bij de prestatiebeschrijving en de nadere regel, anders is sprake van onrechtmatige declaratie.
- Toezicht:de NZa houdt toezicht op naleving en kan bij overtreding een aanwijzing of bestuurlijke boete opleggen. De IGJ ziet toe op kwaliteit en veiligheid; dat staat los van de bekostiging.
- Samenhang met contractering:bij maximum- en vrije tarieven wordt het feitelijke bedrag in het inkoopcontract vastgelegd.
Kortom: de NZa-beleidsregel bepaalt het speelveld van prestaties en tarieven. Een correcte vertaling naar contractering en administratie is essentieel om rechtmatig te declareren en de exploitatie sluitend te houden. Wie personeelskosten wil relateren aan de bekostiging, kan verder rekenen met dekosten van personeelsverloop.
Veelgestelde vragen
Wat is het verschil tussen een beleidsregel en een tariefbeschikking?
De beleidsregel bevat het beleidsmatige kader: welke prestaties bestaan en welk tariefregime geldt. De tariefbeschikking bevat de concrete, geldende bedragen. Beide worden per sector en per jaar door de NZa vastgesteld en horen samen te worden gelezen.
Mag een zorgaanbieder afwijken van een NZa-tarief?
Dat hangt af van de tariefsoort. Bij een maximumtarief mag lager, maar niet hoger worden gedeclareerd. Bij een vast tarief is geen afwijking toegestaan. Bij een vrij tarief bepalen aanbieder en verzekeraar de prijs in het contract.
Wie handhaaft de naleving van NZa-beleidsregels?
De NZa houdt toezicht op de naleving van beleidsregels en declaratievoorschriften en kan aanwijzingen of bestuurlijke boetes opleggen. De IGJ ziet toe op kwaliteit en veiligheid van zorg; dat is een apart toezichtsdomein.