Een Prisma-analyse (Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis) is een gestructureerde methode om incidenten en (bijna-)fouten in de zorg te onderzoeken. Via een oorzakenboom worden basisoorzaken achterhaald, geclassificeerd met het Eindhoven Classificatie Model en vertaald naar gerichte verbetermaatregelen.
Kort samengevat
- Prisma achterhaalt structurele basisoorzaken, niet individuele schuld.
- Basisoorzaken worden geclassificeerd met het Eindhoven Classificatie Model (technisch, organisatorisch, menselijk, patiëntgebonden).
- De methode ondersteunt de Wkkgz-verplichting tot veilig incident melden en calamiteitenonderzoek.
- Uitkomsten leiden tot concrete, toetsbare verbetermaatregelen en trendanalyse.
Wat is een Prisma-analyse?
EenPrisma-analyseis een retrospectieve onderzoeksmethode om incidenten, bijna-incidenten en calamiteiten in de zorg systematisch te analyseren. Prisma staat voorPrevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysisen is oorspronkelijk ontwikkeld in de procesindustrie en later doorontwikkeld voor de gezondheidszorg. De kern is dat een incident zelden op één menselijke fout terug te voeren is, maar het gevolg is van een keten van onderliggendebasisoorzakenin techniek, organisatie en menselijk handelen.
Hoe verhoudt Prisma zich tot de Wkkgz en IGJ?
Onder deWet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz)zijn zorgaanbieders verplicht incidenten intern veilig te melden (VIM) en calamiteiten te onderzoeken en te melden bij deInspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). De IGJ verwacht een gedegen, systematische analyse. Prisma is naast methoden als SIRE en Tripod een breed geaccepteerde en toetsbare aanpak die aan deze eis voldoet. De analyse richt zich nadrukkelijk op het lerend vermogen van de organisatie, niet op het aanwijzen van een schuldige, een voorwaarde voor een open meldcultuur.
Hoe verloopt een Prisma-analyse in de praktijk?
Het onderzoek kent een vaste opbouw:
- Feitenreconstructie:objectief vastleggen wat er is gebeurd, in chronologische volgorde, op basis van dossiers, logging en interviews.
- Oorzakenboom (causal tree):vanuit het topgebeurtenis (het incident) worden achterliggende oorzaken vertakt tot op het niveau van basisoorzaken die niet verder te herleiden zijn.
- Classificatie:elke basisoorzaak wordt gecodeerd met hetEindhoven Classificatie Model (ECM).
- Verbetermaatregelen:per relevante oorzaakcategorie worden gerichte, toetsbare maatregelen geformuleerd volgens de effectiviteitshiërarchie.
Welke categorieën kent het Eindhoven Classificatie Model?
| Categorie | Toelichting |
|---|---|
| Technisch (T) | Apparatuur, materialen, software of infrastructuur die faalt of niet aansluit. |
| Organisatorisch (O) | Protocollen, procedures, cultuur, kennisoverdracht, personele bezetting. |
| Menselijk (H) | Handelen van professionals: kennis, uitvoering, oplettendheid, coördinatie. |
| Patiëntgebonden (P) | Factoren gerelateerd aan de patiënt zelf, buiten invloed van de zorgverlener. |
De classificatie maakt het mogelijk om over meerdere incidenten heentrendste herkennen. Wanneer bijvoorbeeld structureel organisatorische oorzaken domineren, wijst dat op systeemzwakten die met individuele bijscholing niet worden opgelost.
Waarom liggen effectieve maatregelen bij het systeem?
Bij het vertalen naar maatregelen geldt dat oplossingen hoger in de effectiviteitshiërarchie duurzamer zijn. Aanpassingen in techniek en procesontwerp (zoals geforceerde functies, standaardisatie of dubbele controles) zijn effectiever dan maatregelen die uitsluitend leunen op alertheid, extra training of nieuwe instructies. Prisma stuurt onderzoekers bewust weg van het reflexmatige 'de medewerker moet beter opletten'.
Voor wie is Prisma relevant?
De methode wordt toegepast in ziekenhuizen, VVT, GGZ en gehandicaptenzorg door kwaliteitsfunctionarissen, VIM-commissies en calamiteitenonderzoekers. Bestuurders en HR gebruiken de trendanalyses voor risicomanagement en het onderbouwen van investeringen in veilige zorg. Structurele oorzaken raken vaak aan bezetting en werkdruk; inzicht daarin ondersteunt keuzes rond personeelsbeleid en verzuim. Met onzerekentoolskunt u bijvoorbeeldverzuimkosten berekenenof hetpersoneelsverloopin beeld brengen als onderliggende risicofactor.
Wat zijn aandachtspunten bij de uitvoering?
Een betrouwbare Prisma-analyse vereist getrainde onderzoekers, een veilige meldcultuur en tijdige, feitelijke reconstructie. Zwakke punten in de praktijk zijn een te smalle oorzakenboom, het stoppen bij de menselijke fout en maatregelen die niet worden geborgd of geëvalueerd. Koppeling aan een verbeterregister en periodieke evaluatie van de opvolging zijn essentieel om leren aantoonbaar te maken.
Veelgestelde vragen
Wat is het verschil tussen Prisma en SIRE?
Beide zijn erkende methoden voor incidentonderzoek. Prisma werkt met een oorzakenboom en classificeert basisoorzaken via het Eindhoven Classificatie Model, wat trendanalyse over meerdere incidenten mogelijk maakt. SIRE (Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie) is meer narratief en tijdlijngericht. Ze zijn goed combineerbaar.
Is een Prisma-analyse verplicht bij een calamiteit?
De Wkkgz verplicht zorgaanbieders calamiteiten te onderzoeken en binnen de gestelde termijn bij de IGJ te melden, maar schrijft geen specifieke methode voor. Prisma is een van de geaccepteerde, toetsbare methoden waarmee aan de onderzoekseis kan worden voldaan.
Wie voert een Prisma-analyse uit?
De analyse wordt uitgevoerd door daartoe opgeleide onderzoekers, vaak binnen een VIM-commissie of calamiteitencommissie, bij voorkeur zonder directe betrokkenheid bij het incident. Onafhankelijkheid en methodische training verhogen de betrouwbaarheid en objectiviteit van de conclusies.